El retinoblastoma es el tumor ocular maligno más frecuente en la
infancia y afecta aproximadamente a 1 de cada 18,000 niños
menores de 5 años de edad. En algunos países de América Central
y Sudamérica, el retinoblastoma es uno de los tumores sólidos
malignos más frecuentes en niños. El retinoblastoma puede
afectar a un ojo o ambos; entre el 20% y el 30% de los niños
afectados se manifiesta en ambos ojos.
La causa del retinoblastoma es la inactivación de la proteína
retinoblastoma que controla el crecimiento de las células del
cuerpo, incluidas las células de la retina. Los niños con
enfermedad unilateral presentan en una célula de la retina una
mutación en uno de los genes normales del retinoblastoma. Los
niños con enfermedad bilateral y aproximadamente el 15% de los
pacientes con enfermedad unilateral presentan la forma
hereditaria del retinoblastoma con un gen retinoblastoma
inactivado en todas las células del cuerpo. Algunas de las
células que poseen esta primera mutación sufren la pérdida del
segundo gen normal en una o varias células de la retina y lo que
ocasiona el retinoblastoma. La probabilidad de que un niño, que
padece la forma hereditaria de la enfermedad en la cual cada
célula del cuerpo ya presenta una mutación en uno de los genes
del retinoblastoma, pierda un segundo gen del retinoblastoma y
por lo tanto sufra más de un tumor es relativamente alta. Por lo
tanto, la mayoría de los niños con la forma hereditaria de la
enfermedad sufren el tumor en ambos ojos. La mayoría de los
niños con la forma no hereditaria de la enfermedad sufren un
solo tumor en un ojo. Para más información consulte La genética del retinoblastoma.
En tanto la enfermedad no se haya diseminado más allá del ojo,
se puede lograr la curación en más de un 90% por medio de la
extirpación quirúrgica del ojo (enucleación). Este es el
tratamiento habitual en niños con enfermedad unilateral porque
en el momento de la presentación suelen tener una enfermedad en
estado avanzado que no permite salvar la visión. Se examina el
ojo extirpado detenidamente con el microscopio y si existe
alguna evidencia de compromiso tumoral significativo en las
capas más profundas del ojo (coroide) o si la enfermedad se ha
diseminado por el nervio óptico más allá de la lámina cribosa,
por lo general se recomienda quimioterapia para evitar una mayor
diseminación de la enfermedad. En los pacientes con enfermedad
diseminada el resultado es muy malo. Sin embargo, si solamente
el coroide está afectado algunos expertos médicos consideran que
no está indicado realizar ningún otro tratamiento.
Para obtener más información sobre este tema el Children's
Oncology Group (COG) está dando
inicio a un ensayo clínico con el fin de evaluar los factores de
riesgo histopatológicos después de la enucleación en los
pacientes con enfermedad unilateral y el papel de la terapia
adyuvante en niños que presentan ciertos factores de riesgo que
posiblemente los pongan ante un alto riesgo de diseminación de
la enfermedad. Los factores de riesgo que serán evaluados
incluyen la invasión del coroide y la afectación del nervio
óptico más allá de la lámina cribosa. Un grupo minoritario de
niños con enfermedad unilateral presenta lesiones iniciales más
pequeñas. Éstas se tratan por lo general con quimioterapias
locales que incluyen crioterapia y tratamiento con láser.
En los niños con enfermedad bilateral, la terapia inicial
incluye generalmente el uso de agentes antineoplásicos para
disminuir el tamaño de los tumores en ambos ojos y conservar
todo la visión todo lo que sea posible. Eventualmente se enuclea
el ojo más afectado y con un deterioro importante de la visión.
Se suele utilizar radioterapia de haz externo para controlar la
enfermedad después de la quimioterapia inicial. En raras
ocasiones, es necesario extirpar ambos ojos para curar a un niño
con retinoblastoma bilateral cuando no se puede lograr un
control de los tumores.
El objetivo general del tratamiento de los niños con enfermedad
bilateral o retinoblastoma hereditario es evitar o al menos
demorar la radioterapia hasta que el niño tenga como mínimo 1
año de edad. La mayoría de los niños con la forma hereditaria de
la enfermedad presentan una mayor incidencia de enfermedades
malignas secundarias en etapas posteriores de la vida que
incluyen sarcomas osteogénicos de cráneo y de huesos largos,
sarcomas de tejidos blandos y pineoblastomas.
Uno de los desafíos más difíciles del tratamiento del
retinoblastoma es la presencia de diseminación vítrea que son
focos del tumor de distintos tamaños que generalmente surgen a
partir de un tumor grande que ya está presente en el ojo. Estos
focos se desarrollan en el vítreo sin irrigación sanguínea y por
consiguiente, se encuentran relativamente fuera del alcance de
los agentes antineoplásicos. Un ojo con diseminación vítrea en
un niño con enfermedad unilateral por lo general se enuclea. Sin
embargo, en los niños con enfermedad bilateral, las altas dosis
de quimioterapia junto con carboplatino se administran con el
fin de hacer todo lo posible por conservar el ojo con
diseminación vítrea. Estos esfuerzos no siempre son exitosos ya
que aparecen recurrencias posteriores de diseminación vítrea. Es
posible que la radioterapia de haz externo en estos niños
controle el crecimiento de la diseminación vítrea pero no
siempre tiene un resultado satisfactorio especialmente en los
niños con enfermedad bilateral ya que existe un mayor riesgo de
sufrir segundos tumores no oculares.
El impacto de un tratamiento innovador Un reciente ensayo innovador en el Texas Children's Cancer
Center utilizó terapia génica "suicida" para tratar el problema
de la diseminación vítrea. El ensayo consiste en incorporar el
gen cinasa timidina del herpes simple en un vector adenoviral (AdV-TK)
que ha sido creado por ingeniería para que no pueda replicarse.
El vector adenoviral que transporta el gen cinasa del herpes
simple (AdV-TK) se inyecta por vía intraocular adyacente al área
que presenta la diseminación vítrea. 24 horas después de esta
inyección se aplica ganciclovir por vía intravenosa dos veces
por día durante siete días. El tratamiento se repite entre una y
cuatro veces según la respuesta. En ocho pacientes, que
inicialmente presentaban enfermedad bilateral complicada por
diseminación vítrea y que habían agotado todas las terapias
convencionales para salvar ambos ojos, se utilizó este enfoque.
Todos los pacientes tuvieron una respuesta clínica o
histopatológica completa a esta terapia.
La respuesta inflamatoria a la desintegración del tumor o a las
inyecciones con el vector adenoviral provocó una disminución de
la agudeza visual en los pacientes que habían recibido
concentraciones más elevadas del vector adenoviral. La mayoría
de estos pacientes con el tiempo presentó una mejoría de la
agudeza visual. Es posible que éste sea un enfoque promisorio
para tratar pacientes con diseminación vítrea poco después del
diagnóstico. Existen otros estudios en curso que tienen por
objetivo proporcionar una mejor definición del papel de esta
terapia en los pacientes con retinoblastoma.
Sobre del autor Murali M. Chintagumpala,
M.D.,
es director clínico del Texas
Children’s Cancer Center’s Brain Tumor Program
y profesor asociado de
pediatría de Baylor College of Medicine.
Dentro del Grupo de Oncología Infantil, el Dr. Chintagumpala es
miembro del Comité de Tumores Cerebrales y director de estudios
de un nuevo protocolo para niños con gliomas de bajo grado. Es
director de un estudio en COG para una mejor descripción de los
factores de riesgo para el desarrollo de metástasis en niños con
retinoblastomas y es el investigador principal de un estudio
multi-institucional para el tratamiento de meduloblastomas en el
Texas Children's Cancer Center.
Referencias
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