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por
Catherine M. Bollard, M.D.
Con
excepción de los pacientes con enfermedad de Hodgkin (HD) que
recibieron una terapia previa mínima o de los pacientes que
sufrieron una recidiva de la enfermedad algunos años después de
la terapia, los pacientes con linfoma que no presentan remisión
o que posteriormente sufren una recidiva, en raras ocasiones se
curan mediante una terapia con dosis convencionales.
Las secuelas no mortales de la terapia, tales como la alteración
del desarrollo somático, la infertilidad y la enfermedad
pulmonar restrictiva, pueden afectar significativamente la
calidad de vida de los pacientes que sobreviven. Por lo tanto,
se recomienda desarrollar terapias nuevas que puedan mejorar la
supervivencia libre de enfermedad de los pacientes que presentan
recidivas o resistencia al tratamiento y que podrían
eventualmente reducir la incidencia de las complicaciones
relacionadas con el tratamiento a largo plazo en todos los
pacientes.
Las respuestas inmunocelulares tienen un potencial terapéutico
significativo como lo demuestra el efecto del injerto contra el
linfoma luego del trasplante de células madres alogénico. Se
estima que las disparidades en los antígenos del sistema menor
de histocompatibilidad son el blanco de los linfocitos T del
donante con actividad contra el linfoma en el marco de un
trasplante alogénico.
Además, se cree que el desarrollo de la enfermedad de auto-injerto
contra huésped (GVHD) se produce porque las células del huésped
son reconocidas por linfocitos T autoreactivos y se presenta en
hasta un 8% de los autotrasplantes. La reacción de la enfermedad
de autoinjerto contra huésped es generalmente leve y sólo afecta
a la piel y autolimitada en comparación con la enfermedad
injerto contra huésped que aparece después de un trasplante
alogénico. Recientemente, se ha observado en la fase I de los
ensayos clínicos que la ciclosporina A, el tacrolimus y la
interleukina-2 son capaces de inducir una enfermedad injerto
contra huésped clínica luego del autotrasplante al modular
potencialmente los linfocitos T citotóxicos autorreguladores.
Los ensayos clínicos en donde la enfermedad de autoinjerto
contra huésped es inducida luego de un transplante han mostrado
resultados promisorios.
Expansión ex vivo de linfocitos T
autógenas
Los primeros enfoques para expandir los linfocitos T de
pacientes con tratamientos previos intensivos resultaron ser
difíciles debido al grado de linfonemia que estos pacientes
presentaban antes del trasplante. Varios grupos han estudiado la
posibilidad de expandir los linfocitos T CD4+ve para la
transferencia adoptiva con fines clínicos. Linfocitos T CD3/28
expandidos fueron administrados en un estudio con aumento de la
dosis a pacientes con linfoma no Hodgkin (NHL) resistente al
tratamiento o recidivante 14 días después de una alta dosis de
quimioterapia y rescate autógeno de una selección de células
CD34. Aunque se observó una rápida reconstitución de los
linfocitos y respuestas clínicas completas, hubo defectos
persistentes en los linfocitos CD4.
Linfocitos T alogénicos no manipulados
(Infusión de linfocitos de un donante o DLI)
La capacidad que tiene la infusión de linfocitos de un donante (DLI)
para lograr respuestas antitumorales fue descrita inicialmente
en pacientes con leucemia mieloide crónica (CML) en la recidiva
hematológica posterior al trasplante de células madre alogénico.
La lista de neoplasias malignas que son sensibles a los efectos
de la infusión con linfocitos de un donante se ha extendido e
incluye el linfoma. Aún queda por definir la duración y la dosis
de linfocitos T no manipulados que pueden ser administrados con
relativa seguridad. Además, esta terapia se encuentra limitada
por las complicaciones potencialmente mortales que surgen de los
linfocitos T aloreactivos también presentes en la infusión de
linfocitos.
Probablemente el criterio o gold standard para demostrar la
eficacia de la terapia con linfocitos T sea el tratamiento del
linfoma posterior al trasplante asociado al virus de
Epstein-Barr o EBV. Las estrategias inmunoterapéuticas
orientadas a reconstituir las respuestas de los linfocitos T al
EBV se han utilizado por más de 10 años y han mejorado los
resultados de la enfermedad después del trasplante de células
madre. El fundamento de esta estrategia era que la mayoría de
los individuos seropositivos para el EBV tienen una frecuencia
alta de precursores específicos del EBV, por lo tanto la
transferencia de poblaciones de linfocitos no manipulados de un
donante deberían poder restablecer la respuesta inmunológica al
EBV. Según la experiencia de Sloan Kettering, la tasa de
respuesta global es alta ya que 20 de 22 pacientes lograron
remisiones completas. Otros centros han observado tasas de
respuesta inferiores respecto de las infusiones con linfocitos
de un donante lo cual posiblemente refleje las distintas
poblaciones de pacientes o un mejor resultado a partir de un
diagnóstico y tratamiento precoz.
Varios grupos también utilizaron infusiones con linfocitos de un
donante para el tratamiento del linfoma no Hodgkin y Hodgkin
residual luego del trasplante alogénico de células madre. Ha
resultado difícil establecer la presencia de una actividad
significativa de injerto contra linfoma de Hodgkin después del
trasplante alogénico y esto probablemente sea causado por las
tasas de mortalidad relacionadas con el tratamiento que son
especialmente altas en esta población de pacientes con
tratamientos previos intensivos. Existen pruebas a partir de
estudios en base a registros de trasplantes de que las tasas de
recidiva son inferiores en los pacientes con enfermedad de
Hodgkin (HD) que padecen la enfermedad de autoinjerto contra
huésped o GVHD después del trasplante de células madre que en
aquellos que no. Un estudio examinó específicamente la toxicidad
y la eficacia del aumento de las dosis de infusiones de
linfocitos de un donante en receptores de los denominados
trasplantes de células madre submieloablativas. En 12 pacientes
con linfoma que recibieron infusiones con linfomas de un donante
para tratar la enfermedad residual o la progresión de la
enfermedad, hubo 5 pacientes con HD que presentaron una
respuesta completa. Por consiguiente se justifica continuar
investigando los enfoques alogénicos en el linfoma de Hodgkin
(HD) al igual que en linfoma no Hodgkin (NHL). Sin embargo, es
fundamental el desarrollo de estrategias para maximizar la
eficacia y minimizar la toxicidad de estas terapias con
linfocitos T para el tratamiento del linfoma.
Terapias con linfocitos T antígeno
específocos
Linfocitos T citotóxicos específicos del EBV para el
tratamiento del linfoma posterior al trasplante asociado con el
virus Epstein-Barr (EBV)
Se ha demostrado con claridad la eficacia de los linfocitos T
citotóxicos (CTL) antígeno-específicos para el tratamiento del
linfoma posterior al trasplante (de células madres) asociado con
el EBV en donde un enfoque fisiológico para reestablecer el
equilibrio entre el virus de Epstein Barr y el sistema
inmunológico es la transferencia adoptiva de linfocitos T
citotóxicos (CTL) específicos para el virus.
Nuestro grupo ha utilizado líneas de linfocitos T específicos
para el EBV de un donante para la profilaxis del linfoma
inducido por el EBV en más de 60 pacientes después del
trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT). Ninguno de
los pacientes que recibió este tratamiento sufrió desorden
linfoproliferativo posterior al trasplante (PTLD), en
comparación con una incidencia del 11.5% en un grupo de control
histórico que no recibió tratamiento. La marcación de los genes
de los linfocitos T citotóxicos nos permitió demostrar la
persistencia de los linfocitos T citotóxicos infundidos durante
por lo menos siete años. Además, las altas cargas del genoma del
EBV que existían antes de la administración de los linfocitos T
citotóxicos disminuyó a valores normales con un incremento de la
citotoxicidad específica para el EBV. También hemos utilizado
linfocitos T citotóxicos del EBV para tratar tres pacientes con
linfoma sintomático posterior al trasplante. Dos de ellos fueron
tratados satisfactoriamente y se demostró que hubo acumulación
de los linfocitos T citotóxicos con marcación de genes en los
sitios de la enfermedad.
Cuando el objetivo es un linfoma posterior al trasplante
asociado al EBV en el marco de un trasplante de órganos sólidos,
la aplicación de la terapia con linfocitos T citotóxicos está
limitada por el hecho de que los pacientes deben permanecer bajo
supresión inmunológica y por la imposibilidad de que las
técnicas estándar generen linfocitos T citotóxicos de receptores
seronegativos para el EBV. La generación de linfocitos T
citotóxicos específicos para el EBV después de la seroconversión
puede solucionar este problema. Sin embargo, ya que suele ser
necesaria una rápida intervención después del diagnóstico de un
desorden linfoproliferativo (PTLD) posterior al trasplante, este
enfoque es posible que no otorgue el tiempo suficiente para
llevar a cabo la expansión de la cantidad necesaria de
linfocitos T citotóxicos.
Linfocitos T citotóxicos antígeno-específicos (CTL) del EBV
para el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y del linfoma no
Hodgkin con EBV que se presenta en un paciente inmunológicamente
competente.
Después de demostrar que las células positivas para el EBV en la
enfermedad linfoproliferativa posterior al trasplante (PTLD) que
expresa una amplia gama de antígenos codificados de EBV
responden a la inmunoterapia, la siguiente estrategia fue
evaluar si las células malignas de la enfermedad de Hodgkin, que
expresan un patrón de antígenos más restringido, también pueden
ser blanco de este enfoque. La enfermedad de Hodgkin (HD) y el
linfoma no Hodgkin (NHL) asociados al EBV que se presentan en el
huésped inmunológicamente competente muestran un patrón de
latencia tipo II: Esta expresión genética del virus son
subdominantes o proteínas limitadas tales como la proteína de
membrana latente (LMP) 1 y 2. Sin embargo, estos antígenos
todavía podrían servir como blancos para los enfoques
inmunoterapéuticos. En un estudio con aumento de la dosis en la
fase I, evaluamos el uso de linfocitos T citotóxicos autógenos
específicos para el EBV para pacientes con enfermedad de Hodgkin
y EBV positivo. La carga viral disminuyó, lo que demostró la
actividad biológica de la infusión de linfocitos T citotóxicos.
Los estudios con marcadores de genes mostraron que las células
efectoras infundidas podrían tener una mayor expansión in vivo
de varios logaritmos, (que podría persistir hasta 12 meses), así
como movilidad hacia los sitios del tumor. Los análisis
funcionales y del tetrámero mostraron que los linfocitos T
reactivos con el antígeno LMP2 asociado con el tumor estaban
presentes en las líneas infundidas, se expandieron en la sangre
periférica después de la infusión y también ingresaron en el
tumor. Después de la infusión con linfocitos T citotóxicos,
cinco pacientes sufrieron una remisión completa de hasta 40
meses, dos de los cuales presentaban tumores claramente
mensurables en el momento del tratamiento.
Aunque estos resultados mediante el uso de linfocitos T
citotóxicos específicos para el EBV han sido promisorios, fuera
de los pacientes con una carga tumoral relativamente baja que
han demostrado respuestas prolongadas, la mayoría de las
respuestas antitumorales han sido transitorias. Ningún paciente
con enfermedad de Hodgkin recidivante agresiva y voluminosa ha
sido curado sólo utilizando la terapia con linfocitos T
citotóxicos.
Hemos planteado la hipótesis de que la expansión de los
linfocitos T citotóxicos orientados específicamente a los
antígenos del patrón de latencia viral tipo II, podría hacer que
estos produzcan resultados más eficaces en estos pacientes.
Hemos generado líneas de linfocitos T citotóxicos específicos
para la LMP2 del antígeno asociado con el tumor, en más de 17
pacientes con enfermedad de Hodgkin positiva para el EBV o
linfoma no Hodgkin de células B o de células T/NK positivos para
el EBV. Hasta el momento hemos tratado 14 pacientes. Aunque este
estudio se encuentra en curso en el Texas Children's Hospital
(Baylor College of Medicine), la inmunoterapia con linfocitos
T citotóxicos autógenos específicos para la LMP2 parece ser bien
tolerada por los pacientes con enfermedad de Hodgkin o linfoma
no Hodgkin recidivantes y positivos para el EBV y los linfocitos
T citotóxicos infundidos específicos para la LMP2 pueden
acumularse en los sitios del tumor e inducir respuestas clínicas.
Otros linfocitos T antígeno-específicos
Los antígenos virales tales como las proteínas asociadas con el
EBV expresadas en las células tumorales son un blanco atractivo
para las estrategias inmunoterapéuticas. Sin embargo, el enfoque
es limitado en virtud de que al menos el 60% de los tumores
Hodgkin y no Hodgkin tienen un resultado negativo para el EBV.
Por lo tanto, es necesario identificar otros blancos para
ampliar el uso de los linfocitos T antígeno-específicos para el
linfoma. Los antígenos tumorales denominados cáncer/testículos
(CT) tienen un patrón de expresión que está predominantemente
limitado a los testículos y a la placenta en los tejidos
normales, sin embargo son expresados en muchos tipos de cáncer
histológicamente diferentes que incluyen el linfoma de Hodgkin y
el linfoma no Hodgkin. Por consiguiente estos antígenos cáncer/testículos
pueden ser utilizados como blanco de muchas inmunoterapias
contra el cáncer. Sin embargo, la dificultad que se presenta es
la expansión in vitro de los linfocitos T específicos para estos
antígenos tumorales en relación a la cantidad necesaria para el
uso clínico.
Linfocitos T quiméricos
La generación ex-vivo o por inmunización de linfocitos T
específicos para el tumor está limitada por la deficiente
capacidad antigénica de la mayoría de los tumores. Una manera
nueva de sortear este problema es la transferencia de linfocitos
T con proteínas de superficie quiméricas, las cuales transmiten
señales de los receptores de linfocitos T o TCR en respuesta a
las células blanco. La generación de linfocitos T con una
especificidad establecida por los anticuerpos permite apuntar a
cualquier antígeno tumoral para el cual existe un anticuerpo
monoclonal. Ya que los receptores de linfocitos T quiméricos
localizados en la inmunoglobulina aportan la activación de los
linfocitos T de una manera que no está limitada al complejo
mayor de histocompatibilidad o MHC, se evitan los mecanismos de
escape tumoral del reconocimiento de los linfocitos T, tales
como la regulación descendente o "downregulation" de las
moléculas HLA clase I y los defectos en el procesamiento de
antígenos. Además, es mucho más probable que las funciones
efectoras mediadas por los linfocitos T ocasionen la destrucción
de las células tumorales que las respuestas inmunológicas
humorales solas.
Se ha logrado la producción por ingeniería genética de
linfocitos T citotóxicos redirigidos al reconocimiento de las
células blanco específicas CD30, CD20 y CD19. Los enfoques se
encuentran en el proceso de traslado a la clínica, entre otros,
en el Texas Children's Hospital (Baylor College of Medicine).
Estos linfocitos T citotóxicos están en condiciones de mediar un
gran número de funciones efectoras contra el linfoma específicas
para CD30, CD20 y CD19, incluida la actividad citológica contra
las células del linfoma, la secreción de citokinas Th1 y la
proliferación de linfocitos T citotóxicos en presencia de
células tumorales estimuladoras.
Conclusiones
La introducción de estrategias inmunoterapéuticas con linfocitos
T tales como la transferencia adoptiva de linfocitos T
citotóxicos específicos para el EBV ha mejorado los resultados
del desorden linfoproliferativo posterior al trasplante
especialmente entre los receptores de trasplante de células
madres. Después de la obtención de resultados alentadores en el
marco del desorden linfoproliferativo posterior al trasplante,
actualmente se está evaluando el efecto de la terapia con
linfocitos T en otros linfomas asociados con el EBV tales como
la enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin. Los primeros
resultados en pacientes con enfermedad de Hodgkin son
promisorios pero indican que se necesitan estrategias más
eficaces para estimular y expandir linfocitos T con antígenos
tumorales específicos. Además, es posible que sea necesaria la
modificación genética de los linfocitos T citotóxicos para que
puedan superar las estrategias de evasión inmunológica empleadas
por las células tumorales.
Catherine Bollard, M.D., es oncóloga pediátrica/hematóloga y miembro del
Bone Marrow Transplant Team del
Texas Children's Cancer Center y profesora adjunta de pediatría de
Baylor College of Medicine. Los intereses de investigación de la Dra. Bollard incluyen el uso de linfocitos T citotóxicos (CTL) para tratar enfermedades virales malignas. Ella es la investigadora principal en dos ensayos clínicos que evalúan la seguridad de linfocitos T específicos para el EBV de un donante para la profilaxis y tratamiento del CMV e infección adenoviral después del trasplante alogénico de células madre. La Dra. Bollard también está evaluando la eficacia de los linfocitos T citotóxicos específicos en pacientes que presentan recidivas de la enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin que se asocian al EBV.
Referencias
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